Daño renal y cognición

Cuando hablamos de enfermedades neuropsiquiátricas, solemos pensar exclusivamente en afectación del cerebro. Pero ¿sabías que su origen y evolución están profundamente ligados a la salud física general? Estudios recientes como el de Tian y colaboradores (2023) destacan enfermedades físicas que tienen mayor impacto en algunas enfermedades mentales. Hoy te invitamos a descubrir un vínculo menos evidente, pero igual de impactante: cómo la enfermedad renal puede acelerar el deterioro cognitivo.

Daño renal crónico

El riñón desempeña múltiples funciones vitales en nuestro cuerpo. Se encarga de la regulación del volumen y la composición iónica de los líquidos corporales, excretando toxinas, desechos metabólicos y medicamentos, a través de las nefronas, que son las unidades funcionales del riñón (Brenner & Rector, 2008). En el riñón enfermo hay una disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG, un indicador del daño renal), debido a una reducción en la cantidad y funcionalidad de las nefronas.

El daño renal crónico (DRC) es un periodo de más de tres meses con disminución de TFG (Miglinas et al., 2020) y se divide en 5 etapas o grados (Ver Tabla 1). Las primeras etapas pueden ser asintomáticas y solo ser detectadas a partir de estudios de sangre u orina (Krishnan & Kiernan, 2009). El DRC, progresa a terminal, cuando hay una pérdida irreversible de la función renal y el paciente es dependiente de una terapia de reemplazo, que puede ser diálisis o trasplante (Gómez-Andrade et al., 2020).

En México, el DRC es considerado un problema de salud pública. En 2021 se reportaron 9184.9 por cada 100 000 habitantes y causó alrededor de 69,052 muertes, posicionándose como la quinta causa de muerte más frecuente en México (Argaiz et al., 2023). Los principales factores de riesgo para presentar DRC actualmente son la diabetes, la hipertensión y la obesidad (Argaiz et al., 2023), además del uso de algunos medicamentos, entre ellos cabe destacar los psiquiátricos (Iwagami et al., 2018).

Efectos en la cognición

Alrededor del 70% de los pacientes con DRC tienen deterioro cognitivo mayor de moderado a severo (Tamura & Yaffe, 2011; Krishnan & Kiernan, 2009), es decir, que la independencia de los pacientes se ve comprometida, lo cual aumenta el riesgo de hospitalización y la mortalidad. Diversos estudios han demostrado una relación significativa entre el DRC y el deterioro cognitivo, el cual progresa conforme disminuye la tasa de filtración glomerular (Gómez-Andrade et al., 2020) esto es especialmente claro en las alteraciones de lenguaje (Viggiano et al., 2020).

Durante todas las etapas de DRC se describe un menor desempeño cognitivo respecto a participantes sanos (Chillon et al., 2016), sin embargo, la dificultad cognitiva es más clara a partir de la etapa 3. La evolución del deterioro es lentamente progresiva, aunque puede haber casos en el que el deterioro es rápido debido a comorbilidades como sepsis, accidente cerebrovascular o delirio.

Los dominios cognitivos comúnmente afectados en etapas iniciales son atención, orientación, memoria, lenguaje y procesamiento visuoespacial (Berger et al., 2016). Mientras que en el estadio 3 o 4 son la memoria, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas. Respecto al proceso de memoria se ha descrito que el dominio afectado es la recuperación de información, ya que los pacientes se benefician de pistas (Arias et al., 2020), estas dificultades tienen que ver con reducción de la corteza hipocampal, así como alteración de los núcleos colinérgicos (Viggiano et al., 2020). El bajo desempeño en tareas de funciones ejecutivas también se ha relacionado específicamente a una tasa de filtración menor a 45 ml y con el incremento de creatinina sérica (Gómez-Andrade et al., 2020; Arias et al., 2024), además de estar asociados a una reducción de la corteza y con ello menor actividad metabólica de la corteza prefrontal (Viggiano et al., 2020).

Los pacientes que necesitan diálisis peritoneal y hemodiálisis tienen mayor compromiso del funcionamiento ejecutivo, principalmente en tareas relacionadas a la memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva (Añari et al., 2018), es decir, la habilidad para manipular información, para generar y poner en marcha estrategias que permiten el logro de objetivos. Estás alteraciones se han asociado a presencia de atrofia de sustancia blanca desde la corteza prefrontal a los ganglios basales.

El tratamiento médico adecuado es crucial para regular las causas orgánicas de la enfermedad. Investigaciones sustentan que, tras la aplicación de los tratamientos como trasplante renal o diálisis, la cognición mejora (Krishnan & Kiernan, 2009). La prevalencia del deterioro cognitivo disminuye al aplicar un tratamiento (Viggiano et al., 2020), por ejemplo, en pacientes en tratamiento con hemodiálisis es del 8-37%, con diálisis peritoneal del 4-33% y con un trasplante renal del 7-22%, aunque algunos autores mencionan que entre más aumenta el tiempo en tratamiento de hemodiálisis, mayor es el deterioro cognitivo (Sánchez-Román et al., 2008), lo cual puede atribuirse a la progresión de la enfermedad.

Mecanismos de disfunción cognitiva en el DRC

La enfermedad renal impacta de diversas formas a todo el cuerpo. Se han descrito diversos factores por los que el DRC tiene un impacto en el Sistema Nervioso.

• Factores genéticos: Estos son determinantes para que se presente DRC en población pediátrica, mientras que en adultos solo representa el 10% de los casos. El síndrome genético responsable de DRC también causa disfunción cognitiva (Viggiano et al., 2020).
• Factores vasculares: Son las alteraciones más frecuentes en DRC y representan la tercera causa de mortalidad en estos pacientes. El 50% de las personas con DRC tienen enfermedad de sustancia blanca, en comparación con el 10% de la población general (Krishnan & Kiernan, 2009), lo cual aumenta de 4 a 10 veces el riesgo de hospitalización por accidente cerebrovasculares, lo que a su vez genera mayor riesgo de deterioro cognitivo (Chillon et al., 2016). Además, condiciones como la hipertensión están vinculadas a infartos lacunares y cambios en la sustancia blanca que no siempre generan síntomas evidentes. Otros problemas frecuentes incluyen alteraciones en los vasos sanguíneos grandes y pequeños (macro y microcirculación), aterosclerosis (acumulación de grasa en las arterias) y disfunción endotelial (Viggiano et al., 2020). Esta última provoca un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que altera el intercambio normal de sustancias entre la sangre y el cerebro, contribuyendo a los daños en el sistema nervioso.
• Factores asociados a toxinas urémicas: Se estima que el 9% de estas toxinas que los riñones no logran eliminar tienen efectos neurológicos. Aunque la hemodiálisis puede mejorar algunas complicaciones, como la encefalopatía aguda, no es efectiva para eliminar todas las toxinas, especialmente las proteínas no solubles. Las toxinas urémicas generan diversos efectos negativos en el cerebro (Viggiano et al., 2020). Por ejemplo, provocan un estado inflamatorio que reduce la generación de nuevas células cerebrales (neurogénesis) necesarias para la memoria y el aprendizaje. También se asocian con el aumento de ciertas proteínas, como el neuropéptido Y, que afecta la barrera hematoencefálica, y con niveles elevados de calcio, fosfato y hormonas como la paratiroidea, que pueden causar la muerte de neuronas (apoptosis).

Detección y tratamiento

Es importante evaluar las funciones cognitivas de los pacientes con DRC. Esto ya que el deterioro cognitivo afecta la capacidad de autocuidado, el apego al tratamiento y la toma de decisiones, por lo que se convierte en un factor que determina el éxito o fracaso del manejo médico. Abordar el deterioro cognitivo de manera adecuada mejora significativamente los resultados del tratamiento, reduce los costos asociados, minimiza el riesgo de hospitalizaciones y, lo más importante, disminuye la mortalidad (Tamura & Yaffe, 2011).

Aplicar pruebas neuropsicológicas desde las primeras etapas de la ERC permite intervenir oportunamente, maximizando las posibilidades de conservar la calidad de vida del paciente (Arias et al., 2020). Es aquí donde el papel del neuropsicólogo se vuelve indispensable. Este especialista no solo identifica las áreas cognitivas afectadas, sino que diseña estrategias personalizadas para fortalecerlas, ayudando al paciente a mantener su independencia, adherirse al tratamiento médico y retrasar el progreso del deterioro cognitivo.

Finalmente, un enfoque interdisciplinario es esencial. Equipos formados por especialistas en nefrología, neurología, neuropsicología, cardiología, psiquiatría y otros profesionales de la salud deben trabajar en conjunto para abordar tanto la salud renal como la función cognitiva. No menos importante es el acompañamiento a la red de apoyo familiar y cuidadores, quienes juegan un papel crucial en el manejo diario del paciente. Invertir en este modelo de atención no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que también impacta positivamente en el sistema de salud en su conjunto.

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Referencias

Añari, M. S., Velásquez, N. L., Ayala, R. A., Solís, L. D., Hercilla, V. B., Ortega, F. R. F., … & Chamorro, J. H. (2018). Afectación neuropsicológica de la función ejecutiva en pacientes con insuficiencia renal crónica (neuropsychological impairment of executive function in patients with chronic renal failure). Revista CES Psicología, 11(2), 78-87.

Argaiz, E. R., Morales-Juárez, L., Razo, C., Ong, L., Rafferty, Q., Rincón-Pedrero, R., & Gamba, G. (2023). La carga de enfermedad renal crónica en México. Análisis de datos basado en el estudio Global Burden of Disease 2021. Gaceta médica de México, 159(6), 501-508.

Arias, D., Balaustren, V., Bergolla, V., Bermúdez, M. L., Rasquin, M., Sánchez, O., & Vita, S. (2024). Neuropsicología de Pacientes en Programas de Diálisis Peritoneal. Multidisciplinary & Health Education Journal, 6(1), 784-797.

Berger, I., Wu, S., Masson, P., Kelly, P. J., Duthie, F. A., Whiteley, W., … & Webster, A. C. (2016). Cognition in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. BMC medicine, 14, 1-10.

Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2008). The Kidney. W.B. Saunders.

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Iwagami, M., Mansfield, K. E., Hayes, J. F., Walters, K., Osborn, D. P., Smeeth, L., … & Tomlinson, L. A. (2018). Severe mental illness and chronic kidney disease: a cross-sectional study in the United Kingdom. Clinical epidemiology, 421-429.

Krishnan, A. V., & Kiernan, M. C. (2009). Neurological complications of chronic kidney disease. Nature Reviews Neurology, 5(10), 542-551.

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Sánchez-Román, S., Ostrosky-Solís, F., Morales-Buenrostro, L. E., Alberú-Gómez, J., Nicolini-Sánchez, J. H., & García-Ramos, G. (2008). Insuficiencia renal crónica y sus efectos en el funcionamiento cognoscitivo. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 8(2), 97-113.

Tamura, M. K., & Yaffe, K. (2011). Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney international, 79(1), 14-22.

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Viggiano, D., Wagner, C. A., Martino, G., Nedergaard, M., Zoccali, C., Unwin, R., & Capasso, G. (2020). Mechanisms of cognitive dysfunction in CKD. Nature Reviews Nephrology, 16(8), 452-469.

Las opiniones aquí vertidas son de índole personal de los autores y no representan las opiniones de la comunidad en general y/o el equipo de NeuroMéxico.