El tamiz metabólico neonatal y su importancia

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tamiz metabólico neonatal (TMN) constituye una herramienta indispensable y necesaria de medicina preventiva para la detección de errores innatos del metabolismo: trastornos en el metabolismo de los ácidos grasos, ácidos orgánicos, aminoácidos, carbohidratos y lípidos, provocados por mutaciones genéticas. Con el tamiz metabólico neonatal ampliado es posible identificar 67 trastornos metabólicos y, con el tamiz metabólico básico, 6 enfermedades. La mayoría de estas enfermedades tienen un patrón autosómico recesivo de herencia.

En México, el tamiz metabólico es un procedimiento obligatorio y gratuito, que debe realizarse a todos los recién nacidos a fin de detectar alteraciones silenciosas del metabolismo. Se estima que uno de cada mil recién nacidos vivos, aparentemente sanos, tienen una enfermedad silenciosa del metabolismo. La prevalencia de los errores innatos del metabolismo puede variar por las características genéticas de la población, el grado de consanguinidad o el efecto de fundador, entre otros. 

La importancia de esta simple prueba es que se pueden detectar enfermedades, aunque no curables, si tratables mediante indicaciones médicas simples como un cambio de dieta. Estas indicaciones médicas pueden prevenir consecuencias graves como la muerte o la discapacidad física o mental desde temprana edad y permitir así que el individuo pueda vivir una vida sana y normal. 

Los programas de tamizaje deben seguir los criterios de Wilson y Jünger, avalados por la OMS, que establecen que el tamiz debe corresponder a una necesidad reconocida: a) las enfermedades a detectar deben tener una incidencia elevada, b) posibilidad de un tratamiento médico efectivo, c) existencia de una prueba de tamizaje barata, con alta sensibilidad y especificidad y d) una relación costo-beneficio razonable para identificar y tratar de forma oportuna estas enfermedades, con riesgos mínimos. Adicionalmente, el programa debe asegurar el consentimiento informado, así como la confidencialidad y el respeto a la autonomía. El programa debe promover la equidad y el acceso a la prueba para toda población en riesgo y los beneficios totales del tamiz deben compensar las molestias y los daños. 

UN BREVE RESUMEN SOBRE LOS PADECIMIENTOS QUE DETECTA EL TMN BÁSICO

En México, las enfermedades que detecta el TMN básico son la galactosemia, el hipotiroidismo congénito, la fenilcetonuria, la hiperplasia suprarrenal congénita, la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y la fibrosis quística.

Galactosemia. Es una enfermedad autosómica recesiva que ocasiona la acumulación del disacárido galactosa que se encuentra en la leche materna. Es ocasionado por una deficiencia de alguna de las tres enzimas responsables del metabolismo de la galactosa hacia la glucosa: la galactocinasa, la galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa (GALT) o la uridilfosfato galactosa epimerasa (UDP). Hay dos tipos: la tipo I o clásica es ocasionada por una deficiencia en la enzima GALT y es más severa. La tipo II es causada por la deficiencia en la enzima galactocinasa. 

Los síntomas aparecen en los primeros días, ya que es necesario que el recién nacido tenga una exposición a alimentación con lactancia materna para poder detectar los metabolitos necesarios, por lo cual, el momento ideal para la toma del tamiz es de 24 a 72 horas después del nacimiento. 

Esta enfermedad puede llegar a ser mortal debido a su hepatotoxicidad y por su predisposición a generar sepsis por E. coli. También puede causar cataratas y daño cerebral, con retraso en el crecimiento global del desarrollo. El tratamiento consiste en cambios en la dieta. 

La incidencia en México en el año 2017 se reporta en 1 por cada 59,158 nacidos vivos. 

Hipotiroidismo congénito. Es la causa más frecuente de retraso mental prevenible en el niño y puede ser potencialmente letal. Se debe a una disminución de la función biológica de las hormonas tiroideas, ya sea por la disminución de su producción a nivel central o a nivel tiroideo, por una falla en su transporte o por resistencia tisular. El tratamiento consiste en administrar tiroxina (T4) desde la primera semana de vida. 

La incidencia reportada en el año 2015 en México era de 1 por cada 2,800 recién nacidos vivos. 

Fenilcetonuria. De los trastornos metabólicos, este es el más frecuente a nivel mundial y es un padecimiento potencialmente letal. La fenilcetonuria es causada por una alteración, ya sea deficiencia o ausencia, de la enzima fenilalanina hidroxilasa. Provoca la acumulación de fenilalanina, aminoácido esencial que se encuentra en las proteínas de la leche y en otros alimentos. Su acumulación a niveles tóxicos interfiere con la maduración del sistema nervioso central, más específicamente interfiriendo con la mielinización neuronal y ocasionando degeneración quística de la materia gris. 

Usualmente no es detectable físicamente al nacimiento y los síntomas solo aparecen en los primeros meses. Es característico el olor a “ratón mojado” en la orina y en el sudor. Puede ocasionar retraso psicomotor e intelectual severo e irreversible, desórdenes psiquiátricos y neurológicos como convulsiones. También puede haber microcefalia. De igual manera, afecta la producción de melanina, por lo que el fenotipo de estos pacientes es de un fototipo claro, con hipopigmentación en la piel, el pelo y los ojos. 

El tratamiento consiste en un ajuste en la alimentación, con una dieta libre de alimentos altos en fenilalanina, tal y como carnes, pescado, pollo y huevo, además de consumir suplementos de tirosina y tetrahidrobiopterina.

La incidencia en México en el año 2004 se calculó en 1 por cada 70,082 recién nacidos vivos. No hay datos actuales. 

Hiperplasia suprarrenal congénita. Comprende un conjunto de alteraciones, de herencia autosómica recesiva, causadas principalmente por la enzima 21-hidroxilasa, lo que provoca un desequilibrio hormonal, con deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides e incremento de la enzima 17-alfa-hidroxiprogesterona y andrógenos. Provoca además la pérdida de sal y puede ocasionar virilización femenina. Su tratamiento consiste en el reemplazo enzimático. En México se reportó una incidencia de 1 por cada 8,743 recién nacidos vivos en el año 2016.

Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Es una enfermedad ligada al cromosoma X, caracterizada por una deficiencia en la enzima G6PD que se encuentra en la membrana del eritrocito, lo que ocasiona anemia hemolítica. Es la deficiencia enzimática humana más común en el mundo. 

En el año 2014 se estimó que la incidencia fue de 9.6, por cada 10,000 recién nacidos vivos. 

Fibrosis quística. Es causada por un defecto en el gen de la fibrosis quística y su proteína, lo que genera secreciones espesas y pegajosas. Puede provocar mucoviscidosis, enfermedad pulmonar progresiva, retraso en el crecimiento y desarrollo, infecciones de repetición, desnutrición, infertilidad masculina, enfermedad hepática y disminución de la esperanza de vida. 

El tratamiento consiste en una dieta hipercalórica con fisioterapia pulmonar, además de tratamiento médico.

En el año 2020 un reporte reveló que no se conoce su incidencia en México. Los últimos datos disponibles datan del año 2016 emitidos por la Secretaría de Salud, que reportaron 350 casos nuevos por año. Si tomamos en cuenta que hubieron alrededor de 2.3 millones de nacimientos en la última década, la incidencia podría ser de alrededor de 1 por cada 6,700 nacidos vivos, pero hay otros datos de otras fuentes que no coinciden.

METODOLOGÍA DEL TMN

También llamada la “prueba del talón”, ya que se toma una muestra de sangre del talón de los recién nacidos, dentro de los primeros 2 a 5 días después del nacimiento, de la que se colocan de cuatro a seis gotas sobre un papel filtro específico, llamado “tarjeta Guthrie”, en honor a su inventor Robert Guthrie, quien fue el primero en desarrollar e implementar el tamizaje neonatal  como un programa de salud pública oficial. 

El papel filtro es utilizado para la recolección uniforme de las muestras de gotas de sangre y debe de estar registrado en la SSA y cumplir con las siguientes características: 

• Ser 100% de algodón puro, 
• De calidad controlada para absorción (peso básico 185 g/m2), 
• Grosor de 0.545 mm, 
• Absorción en agua 4.7 ml/100 cm2, 
• Cenizas 0.06%, y
• Superficie medio suave. 

Se requiere necesariamente identificar de manera adecuada la muestra con los datos del recién nacido, tales como sexo, fecha de nacimiento (en formato día, mes y año), edad gestacional y demás información relevante. 

La toma de muestra idealmente se debe llevar a cabo entre el tercer y quinto día de nacimiento. La calidad de la muestra es fundamental para el adecuado proceso y utilidad diagnostica. Sin embargo, en casos extraordinarios, es posible realizar la prueba a los 14 días o si se requiriera, meses después, teniendo en cuenta que algunos padecimientos como la fibrosis quística solo pueden practicarse y analizarse en menores de 3 meses de edad. Por lo tanto, si se sospecha de alguna enfermedad, se deben de realizar las pruebas dirigidas. La muestra se debe de enviar en menos de 5 días al laboratorio y entrega de resultados debe ser en menos de 15 días. 

En el laboratorio se utiliza el método de espectrometría de masas en tándem para el análisis de las muestras. Este método permite los análisis de múltiples compuestos para la identificación de diversas enfermedades, mediante una pequeña cantidad de sangre. Es un procedimiento eficiente, sin riesgos y de bajo costo, tal y como lo señala la OMS. En México únicamente existen 12 laboratorios que procesan las muestras: un laboratorio central (ubicado en el Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica (INDRE), que procesa las muestras de 19 estados de la República y 11 laboratorios estatales. Si se detecta algún resultado positivo se debe de notificar de manera inmediata a la mamá del paciente y realizar la prueba confirmatoria, el seguimiento y el consecuente tratamiento específico y de por vida, en caso de que sea necesario.

TAMIZ NEONATAL EN MÉXICO. Un poco de historia. 

La historia del TMN en México comenzó con el Dr. Antonio Velázquez Arellano, quien, a su regreso, después de hacer un doctorado en genética humana en la Universidad de Michigan, USA, intentó implementar su realización en nuestro país. En 1973 se realizó por primera vez el TMN para la detección de fenilcetonuria, galactosemia, enfermedad de orina de jarabe de maple, homocistinuria y tirosemia. Sin embargo, este programa se canceló y en el año 1986 nuevamente se reestableció el programa para la detección, solo que únicamente de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria.

En el año de 1995 este programa quedó incorporado a la Norma Oficial Mexicana para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido (NOM-007-SSA2-1993) y en año de 1998 la aplicación del TMN se estableció de manera obligatoria. En el año 2002 se emitió la Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de los defectos al nacimiento (NOM-034-SSA2.2002), en la cual se establece que todos los hospitales que atienden partos y a recién nacidos deberán de realizar la toma de muestra para el TMN. En el año 2014 se emitió una actualización a tal normal, donde se establece de manera obligatoria la práctica del tamiz neonatal metabólico ampliado. 

En México no existen datos epidemiológicos exactos, sobre la prevalencia de las enfermedades que se detectan mediante el TMN. Hay fuentes que indican que del año 2012 al 2018 se tamizaron alrededor de 5.7 millones de recién nacidos. La información más reciente es del año 2014, que indica que la cobertura fue de alrededor del 80% de los recién nacidos vivos; sin embargo, en la última década se ha aumentado la cobertura, sin tener datos concretos. 

Hay una gran variabilidad interinstitucional en la aplicación del TMN en México, que se debe tanto a la carencia de actualización de las normas enunciadas, así como de políticas públicas y del cumplimiento de las mismas. El panel más limitado de TMN, tanto en número de enfermedades, como de metodologías empleadas, es el de la SSA. En el primer nivel de atención se realiza el TMN básico. La única institución del sector público que realiza el TMN ampliado es PEMEX (Petróleos Mexicanos), sin embargo, el número de recién nacidos que atiende es pequeño, comparado con otras instituciones. El IMSS realiza la detección de cuatro enfermedades (hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria y deficiencia de biotinidasa).

Por otro lado, a nivel privado si se lleva a cabo el TMN ampliado. Esta variabilidad en la logística, en la metodología y en el número de enfermedades que se detectan en nuestro país, ha generado dificultades y errores en la atención infantil, ya que no todos los médicos cuentan con el mismo marco teórico, ni con las herramientas tecnológicas para abordar el paciente, realizar los estudios confirmatorios y definir si los casos son positivos o negativos. Esta fragmentación del sector salud tiene como consecuencias que la atención sea diferente, ya que depende del tipo de derechohabiencia asignada. 

CONCLUSIÓN

Es innegable el beneficio social y familiar que implica la mejora en la calidad de vida de todos los niños que, de no haberse diagnosticado en forma temprana, tendrían alguna discapacidad, con el inminente costo social y financiero que esta representa para las familias y el Estado. 

La detección temprana e intervención oportuna en los casos positivos, favorece el evitar la morbimortalidad adjunta de estos trastornos que, de otra manera, conducirán a discapacidad o incluso la muerte.  

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