Las migrañas

El médico competente, antes de dar una medicina a su paciente, se familiariza no sólo con la enfermedad que desea curar, sino también con los hábitos y la constitución del enfermo.
Marco Tulio Ciceron

Las cefaleas, es decir los dolores de cabeza recurrentes e incapacitantes, son el padecimiento más frecuente del sistema nervioso. Las podemos categorizar como primarias: migraña, cefalea tensional y cefalea en racimo o secundarias, cuando tienen otra causa, como, por ejemplo: abuso de medicamentos, problemas tiroideos, infecciones o golpes.

La migraña es uno de los padecimientos más comunes en el mundo. La Federación Europea de Cefaleas (European Headache Federation: https:ehf-org.org) y la Alianza Mundial de Cefaleas (World Headache Alliance/https://americanheadachesociety-.org/ahslink/world-headache-alliance, la han denominado como “la epidemia olvidada”. Las cefaleas ocupan el sexto lugar entre los padecimientos más incapacitantes, y son causa de deficiencias laborales con impacto socio-económico (Global burden of disease 2013, http://www.healthdata.org).

En México, aproximadamente un 80% de la población ha padecido de cefaleas o dolor de cabeza, y de éstos, un 14-15% sufre de migrañas.  Sin embargo, se estima que este padecimiento es más frecuente de lo que se ha medido, debido a que muchos casos son subdiagnosticados o no atendidos debidamente.

¿Cómo se manifiesta?

Típicamente, la migraña puede manifestarse con dolor de cabeza severo acompañados de síntomas neurológicos, desde leve hasta paralizante que puede persistir por varias días o semanas. Estos cuadros se manifiestan más comúnmente con síntomas donde también se afecta la sensibilidad, respuesta nauseosa y alteración cognitiva con disfunción emocional.

Una de las manifestaciones más incapacitantes es la náusea. La mayoría de los que padecen migraña, presentan náusea en la mayoría de los ataques, y por lo general se encuentra mal tratada. Entre más severa es la náusea, menor es la eficacia terapéutica de algunos fármacos (ya que se puede llegar a vomitar las pastillas antes de que surjan efecto). Un aspecto importante es que se ha encontrado que entre más frecuente es la náusea, mayor es la progresión del padecimiento. Por esto es importante poder brindar un tratamiento efectivo y así mejor será el tratamiento de la migraña en todos sus aspectos.

Las causas exactas y los mecanismos de la migraña se siguen estudiando y se han logrado hacer diversos avances en esta área, identificando algunas causas para poder brindar un mejor diagnóstico.

Los cuadros migrañosos presentan diferentes fases:

1. La fase premonitoria. Esta fase precede al dolor de cabeza. En esta fase se presentan síntomas con hasta horas previas al ataque, figurando síntomas como, sensibilidad a la luz, irritabilidad, cambios de humor, bostezos, dolor en cuello, poliuria (visitas frecuentes para orinar)
2. La fase del aura. Esta fase precede inmediatamente o acompaña al dolor de cabeza
3. La fase de cefalea.
4. La fase postdrómica (posterior al dolor de cabeza)

Algunos de los síntomas pueden estar presentes antes, durante y posterior al ataque, y algunos pueden ir y venir en cualquier momento. Estos se han utilizado principalmente para tratar de entender los procesos fisiológicos que ocurren durante los ataques y su proceso de recuperación.

El diagnóstico se basa principalmente en la caracterización de la cefalea, apoyado de reportes retrospectivos y su asociación con síntomas específicos. El examen médico/neurológico y los estudios de laboratorio generalmente se encuentran normales.

Tipos

La clasificación de las cefaleas más recurrida y precisa es la publicada como la clasificación internacional de desórdenes de cefalea (The International Classification of Headache Disorders ICHD). Esta clasificación ha evolucionado con el tiempo debido a la gran diversidad de los diferentes tipos y como afecta a cada individuo, por lo que constantemente debe revisarse y modificarse acorde. Claramente cada individuo experimenta la enfermedad de diversas maneras, así mismo, el uso de medicamentos puede modificar la sintomatología. Los síntomas “premonitorios” (llamados aura) son altamente variables entre individuos. Así mismo, un solo individuo puede experimentar diferentes tipos de cefaleas.  

Clasificacion ICHD:  

• Migraña sin aura
• Migraña con aura
  • Migraña con aura típica
    • Aura típica con cefalea
    • Aura típica sin cefalea
  • Migraña con aura en tallo cerebral
  • Migraña hemiplégica
    • Migraña hemiplégica familiar (MHF)
      • MHF tipo 1
      • MHF tipo 1
      • MHF tipo 3
      • MHF con otros loci
    • Migrana hemiplégica esporádica (MHE)
  • Migraña retineana
  • Migraña crónica
  • Complicaciones de la migraña
  • Probable migraña
  • Sindromes episódicos que pueden estar asociados a la migraña

Sin embargo, los dos tipos o grupos más conocidos son las migrañas con o sin aura y los más prevalentes, siendo el 90-95% del total de los casos. Los 5-10% restantes son mucho menos frecuentes con alteraciones y sintomatología muy específicas.

Factores genéticos

No es fácil, y en realidad puede ni siquiera ser significativo, determinar dónde termina un gen y empieza el siguiente. “El gen egoísta” (1976), Richard Dawkins

La búsqueda e identificación de los mecanismos fisiopatológicos de los diferentes tipos de migraña permitirán un mejor diagnóstico y un tratamiento más efectivo. Por este motivo, actualmente se han tratado de identificar biomarcadores mediante estudios genéticos y de neuroimagen.

Se han comenzado diferentes estrategias para la identificación de genes de la migraña. Inicialmente mediante el estudio de mutaciones de genes identificados en familias con migraña hemiplégica familiar.

Se ha descrito que la migraña tiene un componente familiar, esto quiere decir que es más frecuente encontrarlo en diferentes miembros de la misma familia. Sin embargo, diferentes estudios no han logrado encontrar genes con fuerte predisposición. Sí se han logrado encontrar en algunos síndromes migrañosos (raros) como en la migraña hemiplégica familiar, vasculopatías monogénicas y en algunas pocas familias de manera individual. Un ejemplo es una mutación en un gen llamado CK1δ (caseín cinasa 1δ) asociada también con un desorden del sueño, principalmente del ritmo circadiano. Aunque es muy rara esta entidad, se cree que es subdiagnosticado debido a que los individuos que lo padecen, llegan a acostumbrarse con el tiempo a los síntomas y nunca buscan atenderse. Diferentes estudios realizados estudiando diferentes genes, se han encontrado asociaciones de diferentes genes con diferentes funciones; lo que ha llevado a concluir que la migraña es el resultado de interacciones de estos genes tanto a nivel de genes como otros factores que influencian su función. Muchos de los genes identificados se encuentran presentes en el sistema vascular (vasos sanguíneos) y estados de hipercalcemia (altas concentraciones de calcio en la sangre). Esto ha ayudado a identificar diferentes mecanismos que pueden ayudar a diseñar mejor terapias y curas para estos padecimientos.

Manejo

Un manejo altamente efectivo va acompañado de reconocer y eliminar factores que pueden desencadenar un ataque y así poder prevenirlos y tratarlos de manera personalizada.

Varios factores ambientales como una buena dieta, dormir bien, una ingesta moderada de cafeína y ejercitarse regularmente se han relacionado con una disminución en la frecuencia y severidad de la migraña. Sin embargo, cabe mencionar que no se ha logrado sustentar aún la eficacia de estos. El enfoque se ha centralizado principalmente en identificar factores en la dieta, que puedan desencadenarlo, y realizar una dieta a base de eliminación. Se ha propuesto e investigado que algunos de los factores aquí descritos como desencadenantes son en realidad síntomas tempranos del episodio de migraña, sin embargo, aun no se ha comprobado.

Medicamentos

Diferentes medicamentos pueden exacerbar o desencadenar un episodio de migraña. Curiosamente, ¡el uso muy frecuente de medicamentos contra migraña puede estar asociados al empeoramiento de la entidad! La actual clasificación de la ICHD (ver arriba) ha establecido diferentes tipos de medicamentos de uso excesivo asociados a la migraña y el tipo/umbral de dolor. Estos se han clasificado de por lo menos 10 días al mes usando ergotaminas, triptanos, combinaciones de analgésicos; u opiodes por los menos 3 meses y por lo menos 15 días por mes usando analgésicos simples (ej. Paracetamol y antiinflamatorios comunes) por lo menos por 3 meses. Esto aún es punto de controversia y debate, ya que cada medicamento tiene un riesgo potencial de causar un empeoramiento de la migraña, así como el establecimiento del tiempo en que lo desencadena.

Existen otros medicamentos asociados con el desencadenamiento y empeoramiento de la entidad como son contraceptivos, reemplazo hormonal postmenopausia, descongestivos, algunos antidepresivos y algunos medicamentos antiácidos.

Sin embargo, aún se tienen pocos estudios y datos que lo sustenten. Se requieren diferentes estudios para poder obtener datos que puedan ayudar a describir dichas asociaciones y brindar mayor información de los diferentes efectos adversos y su impacto en el individuo.

Tratamiento

El tratamiento en la etapa aguda aún se mantiene desde 2012. Los triptanos, antiinflamatorios no esteroideos y los antieméticos (contra la naúsea), continúan siendo el principal manejo.

Como la migraña puede generar naúses y vómitos, es importante que se pueda administrar medicamentos por otra vía. Se han desarrollado diferentes formulaciones de los fármacos ya mencionados (sprays nasales, preparaciones intravenosas/intramusculares) parches transdérmicos y formulaciones orales en polvo), para mejorar su eficacia con un mecanismo de acción más rápido, que en algunos casos evitan el paso por el sistema digestivo y mejorar así su absorción. La administración de estos tratamientos debe realizarse lo más pronto posible, a partir del inicio del cuadro, ya que esto resulta en una mayor eficacia y alivio. Aún queda por definir si es beneficioso el tratamiento durante la fase de aura o premonitoria, ya que no se ha logrado establecer bien su eficacia.

En el caso del tratamiento de la náusea se ha documentado la eficacia de antagonistas de receptores dopaminérgicos, conocidos como antieméticos: fenotiazineando, metoclopramida han sido eficaces, algunos antagonistas e sustancia P se han reportado como eficaces en el tratamiento en la sala de urgencias.

En cuadros de migraña con aura suelen tener menor respuesta a tratamientos tanto preventivos como para el momento agudo. Aún no se cuenta con un tratamiento efectivo para estos casos, sin embargo, se tienen algunos datos de buenos resultados usando un medicamento llamado ketamina, un antagonista del receptor de glutamato, sugiriendo su eficacia en estos cuadros. La migra aura se ha asociado con infartonfarto cerebral o ketamina, un antagonista del receptor de glutamato, sugiriendo su eficacia en ña con aura se ha asociado con  infarto cerebral, sobre todo con tratamiento procoagulante (por ejemplo los anticonceptivos) y debe vigilarse.

De manera preventiva, existen diversos medicamentos, que no han cambiado en algunos años. Entre ellos se encuentran los beta-bloqueadores, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos principalmente. Existen algunos reportes de éxito de tratamiento preventivo con un medicamento llamado candesartán, usualmente usado como antihipertensivo, con gran tolerabilidad. El tratamiento preventivo debe ser individualizado, ya que éste depende de co-morbilidades (otros padecimientos) y la tolerabilidad a diferentes agentes.

En algunos centros se ha utilizado inyecciones de anestésicos locales con o sin esteroides, como tratamiento preventivo en pacientes con migrañas frecuentes o estatus migrañoso, por sobreuso de triptanos o aura migrañosa persistente; en donde se ha probado ser muy eficiente. Siendo este un procedimiento relativamente fácil y con pocas complicaciones, dónde el desarrollo de dolor en el área occipital y áreas relacionadas se han reportado como predictores de éxito de tratamiento. A pesar de esto, aún es controversial y requiere mayores estudios clínicos para poder sustentar y diseñar tratamientos preventivos y biomarcadores eficaces.

Factores de estilo de vida y ejercicio

Estos han sido documentados a través del tiempo y son asociados casi de manera inmediata como desencadenantes. Sin embargo, no se conoce aún muy bien su rol como factores desencadenantes, como síntomas propios de la migraña o solo ser concebidos erróneamente como desencadenantes. Existen reportes de su asociación equivoca y únicamente como mal percibidos en pacientes con migraña. Interesantemente, existen también estudios donde se han estudiado y demostrado ser diferentes en diferentes áreas geográficas y étnicas en los que los factores que se han asociado a esto son: ruido, luz, olores, menstruación, falta de sueño o mala calidad de éste, estrés y cambios en el clima. Recientemente se ha comenzado a estudiar si en verdad la actividad física puede ser parte importante del tratamiento, prevención y manejo de los ataques migrañosos.

No se ha logrado establecer en algunos casos si la falta de actividad física es causa o consecuencia de la migraña. De manera general se ha observado que la severidad, frecuencia y duración de los ataques de migraña se reducen con mayor ejercicio, así como mejorar la calidad de vida. Esto ayudara a mejorar el ciclo vicioso que se establece al presentar ataques migrañosos y disminución de actividad física, con lo que posteriormente es limitante y al volver a ejercitarse empeora los cuadros migrañosos. Se ha recomendado realizar actividad de modera intensidad (>40min, 3 veces por semana), ya que varios efectos biológicos pueden desencadenar migraña con la actividad física. Esto con el tiempo puede ayudar con el umbral al dolor y disminuir estrés. Esta recomendación no es para aquellos que presentan cuadros provocados por el ejercicio, ya que el ejercicio puede desencadenar y/o empeorar los ataques migrañosos en algunos pacientes. Este campo aún tiene que ser investigado y sustentado para así poder lograr una medicina personalizada.

Es muy importate consultar a un especialista o personal médico para poder realizar un historial clínico completo y las pruebas necesarias para un diagnóstico correcto, con medidas terapéuticas y preventivas personalizadas, y llevar un seguimiento que permita tener un nivel de vida favorable. Recuerde, no siempre es “Sólo un dolor de cabeza, tómate esto que a mi me funciona y al rato se te quita”.