Guías de la American Pain Society (APS) para el tratamiento del dolor postoperatorio, lo que necesitas saber.

Distintos fenómenos fisiopatológicos subyacen el dolor postoperatorio, de forma general podemos considerar que la incisión quirúrgica directamente activa a los nociceptores presentes en la piel; además, la lesión producida por la intervención quirúrgica puede dañar nervios periféricos y promover inflamación tisular que a su vez activará a los nociceptores. Estos fenómenos subyacen la hiperalgesia primaria, mientras que la hiperalgesia secundaria está condicionada por mecanismos a nivel del sistema nervioso central que facilitan la transmisión de la información dolorosa (nociceptiva). Tanto la hiperalgesia primaria como la secundaria están presentes después de una intervención quirúrgica.
La evidencia actual sugiere que menos de la mitad de los pacientes que son sometidos a cirugía reportan un adecuado nivel de analgesia postquirúrgico y más del 75% de los pacientes presentan dolor de intensidad moderada a severa.
Los opioides sistémicos han sido históricamente la piedra angular del tratamiento para el dolor postoperatorio, sin embargo los efectos adversos pueden restringir su uso. Entre los efectos adversos más comunes encontramos: náusea y vómito, íleo, constipación, retención urinaria, prurito, sedación, somnolencia y depresión respiratoria, además el riesgo de dependencia y adicción se incrementa con el uso indebido de opioides. Actualmente el esfuerzo de distintas asociaciones médicas, entre ellas la American Pain Society (APS) está enfocado en una adecuada enseñanza del uso de opioides al personal médico y potenciar el uso de otras medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas (analgesia multimodal) con la finalidad de reducir la necesidad de opioides sistémicos.
A continuación resumimos  los puntos clínicos más importantes de la nueva guía 2016 para el tratamiento del dolor postoperatorio de la American Pain Society (APS):

1. La analgesia multimodal es recomendada. La analgesia multimodal consiste en ofrecer variedad de analgésicos y técnicas (con distinto mecanismo de acción) combinadas con medidas no farmacológicas para el tratamiento de dolor postoperatorio. Por ejemplo: analgésicos opioides + AINE + bloqueo regional.
2. La estimulación nerviosa transcutánea (TENS) está recomendada como tratamiento adyuvante, especialmente cuando es llevada a cabo cerca del área de incisión.
   El panel de la APS no recomienda ni se opone al uso de acupuntura, masajes o terapia a base de frío como tratamientos adyuvantes.
3. Se recomienda el uso de terapias cognitivo-conductuales como parte de un abordaje multimodal de la analgesia debido a que tienen efectos positivos en el dolor postoperatorio, uso de analgésicos de rescate y ansiedad del paciente.
4. Se indica la preferencia del uso de opioides vía oral sobre opioides intravenosos en pacientes que toleren la vía oral.
   En general no es recomendado el uso de opioides de larga duración ni de opioides preoperatorios para el tratamiento de dolor postoperatorio.
5. El panel de la APS recomienda NO utilizar la vía intramuscular para la administración de analgésicos.
6. Cuando se tenga que utilizar la vía intravenosa, el panel recomienda que el paciente controle su nivel de analgesia (PCA- Patient Controlled Analgesia), incluso niños de 6 años pueden usar la PCA de forma adecuada. Mientras que el uso rutinario de infusión basal de opioides intravenosos está contraindicado, pues aumenta de forma importante el riesgo de efectos adversos. El panel recomienda que todo paciente con tratamiento a base de opioides tiene que estar monitorizado (sedación, respiración, etc.)
7. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y de paracetamol es recomendado como parte de la analgesia multimodal, siempre que no existan contraindicaciones (gastrointestinales o cardiovasculares). Los pacientes con AINE tienen menor consumo de opioides postoperatorios.
8. El panel recomienda el uso de celecoxib preoperatorio en pacientes sin contraindicaciones pues disminuye el consumo de opioides y dolor postoperatorio.
9. El panel recomienda el uso de gabapentina y pregabalina como un componente de la analgesia multimodal. Ambos medicamentos disminuyen el requerimiento de opioides y disminuyen el dolor postoperatorio, especialmente cuando son administrados antes de la cirugía.
10. El panel recomienda considerar el uso de ketamina intravenosa como parte de la analgesia multimodal en pacientes que son sometidos a cirugía mayor, con la consideración de que aumenta el riesgo de alucinaciones y pesadillas. Los médicos que administren ketamina deben estar familiarizados con su uso y efectos adversos.
11. El panel recomienda considerar el uso de infusiones intravenosas de lidocaína en pacientes sometidos a cirugía abdominal que no tienen contraindicaciones.
12. El uso de anestésicos subcutáneos o intraarticulares es efectivo en algunas condiciones como reemplazo de rodilla, procedimientos por artroscopia, cesárea, laparotomía y cirugía hemorroidal.
13. El panel recomienda que NO se utilicen analgésicos intrapleurales como manejo de la analgesia para cirugía torácica.
14. El panel recomienda el uso de anestesia regional periférica en procedimientos en los cuales se haya demostrado beneficio por ejemplo toracotomía y cirugía de extremidades superiores e inferiores. Si el dolor por el procedimiento supera el efecto de una sola dosis de analgésico se recomienda el uso de anestesia regional continua. La guía hace hincapié en las complicaciones acarreadas por el uso de bombas de infusión elastoméricas incluyendo el vaciado completo con posterior intoxicación.
15. Se recomienda considerar el uso de clonidina como adyuvante en el bloqueo periférico.
16. El panel hace hincapié en el uso de analgesia neuroaxial (epidural y espinal) para procedimientos quirúrgicos torácicos y abdominales, especialmente en pacientes con riesgos cardiovasculares, pulmonares o gastrointestinales. Estos pacientes deben ser monitorizados para detección temprana de efectos adversos y complicaciones.
17. El panel recomienda NO administrar magnesio, benzodiacepinas, neostigmina, tramadol y ketamina por vía neuroaxial pues hay insuficiente evidencia del beneficio y de la seguridad terapéutica.

En este texto hicimos un resumen de los puntos más importantes en la clínica para el tratamiento del dolor postoperatorio, la guía completa incluye puntos referentes a la organización estructural y políticas del manejo de analgésicos así como tecnicismos y definiciones operacionales. La guía incluye 32 recomendaciones y distintos cuadros sobre el tratamiento recomendado en situaciones quirúrgicas específicas, por lo que recomendamos la lectura de la guía al médico especialista interesado.
Sinapsis MX.
Chou R, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008.
Puedes bajar el archivo PDF de este artículo aquí: Guías APS para dolor postoperatorio
Si quieres aprender más sobre las guías del uso adecuado de opioides haz click aquí: Actualización de la guía de la CDC 2016 para la prescripción de opioides. Lo que necesitas saber.